Repensar el sistema de salud en México
Opinión Ivonne Cisneros Lujan
Desde la creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia en 1943 por Decreto del presidente Manuel Ávila Camacho, se ha expresado de diferente manera un consenso nacional para garantizar a la población la protección a la salud.
Así, Ávila Camacho expresaba en dicho Decreto “… que la primera misión del Estado consiste en proteger a sus ciudadanos contra los males que puedan lesionar y aún destruir su existencia…”, en tanto en la actualidad el artículo 4o Constitucional establece que “toda persona tiene derecho a la protección a la salud”. Sin embargo, el gran tema después de 80 años sigue siendo el cómo transformar ese gran consenso discursivo en una realidad que pueda ser vivida día a día por todas las personas.
Ávila Camacho en su decreto reconoció deficiencias administrativas y de coordinación entre las instituciones que en ese entonces estaban a cargo de ese gran propósito, es decir, la Secretaría de Asistencia Pública y el Departamento de Salud Pública, fusionándolas en la Secretaría de Salubridad y Asistencia. Paralelamente, se creó el IMSS, poco después el ISSSTE y algunos años posteriores el DIF y el IMSS-COPLAMAR, logrando ya para el inicio de los años 80 del siglo pasado grandes avances en el desarrollo de infraestructura médica, que sin embargo no fueron suficientes para satisfacer la necesidad de cobertura de servicios que una población creciente requería, aunado a que el tipo de sistema que se había diseñado no era precisamente el mejor, pues su fragmentación en diversas instituciones generaba ineficiencias, desperdicio de recursos e inequidades en el acceso.
Así, la manera en la que Ávila Camacho y los presidentes posteriores, organizaron la atención a la salud con base en diferentes subsistemas a los que la población accede según su condición laboral, generó la primera gran desigualdad en salud que hasta la fecha persiste, es decir: el derecho ilimitado de acceso a todas las intervenciones y sus medicamentos para las personas que tuvieran seguridad social, y el acceso limitado solo a algunas intervenciones y a algunos medicamentos para quienes no tuvieran esa condición laboral.
A partir del inicio de la época neoliberal la situación se complejizó mucho más para la población, pues reconociendo que no se había logrado el gran propósito del “derecho universal a la protección a la salud” se impulsan dos estrategias como parte de las reformas estructurales en salud: la descentralización y la apertura de lo público al mercado, que fortalecen el gran propósito neoliberal de achicamiento del Estado, a par que profundizan la fragmentación y la exclusión en salud.
Con base en esta concepción, en 1985 se inició la descentralización de los servicios de salud a las entidades federativas, creándose los Sistemas Estatales de Salud, debilitando la centralidad que una Nación debe tener con respecto a la protección de la salud de su población y fragmentando aún más el sistema al incrementar 32 subsistemas más.
En esta misma lógica neoliberal, en 2003 se formaliza la apertura de lo público al mercado con la creación del Seguro Popular como un mecanismo de financiación a las entidades federativas sustentado en una lógica de atención a algunas enfermedades y la compra de servicios privados de salud para atender a quienes tuvieran vigente una póliza de aseguramiento al Seguro Popular. Cabe destacar que el número de asegurados dependía del presupuesto disponible anualmente.
En ese contexto, el gobierno de la Cuarta Transformación recibió el 1 de diciembre de 2018, el sistema de salud más fragmentado de la historia, pues ahora no tan solo se habían agregado 32 subsistemas estatales, también eran ya parte formal del mismo y sujetos a financiación pública, un conjunto de hospitales y laboratorios privados o del sector social a los que se les pagaban servicios de salud con recursos públicos para otorgar servicios a algunos afiliados del Seguro Popular a quienes paulatinamente el sector público había dejado de atender de manera directa con base en las reglas del Seguro Popular que privilegiaba la contratación de servicios privados.
Revertir la fragmentación del sistema de salud y sustituir el sistema de mercado que representaba el Seguro Popular por un sistema único nacional de acceso universal que privilegiara lo público sobre lo privado y eliminara toda barrera de acceso a los servicios de salud y a los medicamentos, fueron dos de los propósitos de la Cuarta Transformación, sin embargo el camino hacia ese horizonte no ha sido fácil, la creación del Insabi no mostró ser la mejor estrategia para avanzar con paso firme en ese sendero, como ha sido expresado recientemente por nuestro presidente de México.
Aunque debe reconocerse que se logró poner en la mesa de la agenda política de la Nación, que la descentralización y la apertura de lo público al mercado no habían mostrado su efectividad. Baste decir que 20.5 millones de personas no tenían acceso a la salud y los afiliados al Seguro Popular tenían que pagar todas las intervenciones no incluidas en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), aunado a que los diferentes indicadores de recursos para la salud (número de camas hospitalarias, número de consultorios, número de enfermeras, número de médicos especialistas, entre otros) nos colocaban en una situación muy por debajo de los mínimos acordados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Corregir es de sabios, por ello se sustituyó el Insabi por el IMSS-Bienestar, ya que un sistema único nacional en salud solo puede pensarse alrededor del Instituto Mexicano del Seguro Social por ser la institución más robusta de entre todos los subsistemas que integran nuestro débil sistema de salud fragmentado.
Dicho sistema único debe estar sustentado en la atención primaria a la salud poniendo el acento en la garantía a la salud y no tan solo en la atención de la enfermedad, con acciones de intersectorialidad que visualicen los determinantes de la salud como son el acceso al empleo, a la vivienda adecuada, al agua y a un ambiente saludable, entre otros.
Con base en estos postulados, es que durante el sexenio se logró retomar la importancia del IMSS como la institución más robusta que tiene la Nación vista desde la integralidad de lo que implica la atención primaria a la salud tal y como la define la OMS, es decir, como “Un enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de la gente tan pronto como sea posible a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas”.
Nuestra presidenta electa Claudia Sheinbaum, se comprometió a continuar con la estrategia del IMSS-Bienestar para atender a la población sin seguridad social, seguir ampliando la infraestructura médica y garantizar el personal y los medicamentos. La mayoría de la población votó por ese proyecto y no se puede fallar, por eso dicha estrategia debe profundizarse repensando además, las mejoras que puedan introducirse a los procesos de atención.
La Coordinación Asistencial entre las instituciones que conforman el aun sistema fragmentado, para garantizar la continuidad de la atención médica a las personas, sin interrupciones por problemas de derechohabiencia, o administrativos o financieros, es conveniente sea incorporada a la estrategia, a fin de lograr la utilización ordenada de todos los recursos para la salud disponibles en todas las instituciones públicas mediante un sistema nacional de referencia y contrarreferencia y de compensación presupuestaria que le de sustento. Eliminar las barreras de acceso, es el gran desafío en esta nueva etapa de la Cuarta Transformación.
En la actual Mesa Directiva de la LXV Cámara de Diputados se encuentra el dictamen con proyecto de decreto que crea la Ley de Coordinación y Continuidad Asistencial que dicho en términos no técnicos permitiría que toda persona pueda ser referida por su clínica familiar, centro de salud u hospital que le corresponda -según el sistema fragmentado que aún tenemos-, hacia la institución que sí cuente con la infraestructura y personal necesario para que su tratamiento no se vea interrumpido por largos tiempos de espera derivados de distintos faltantes en la institución de origen que le corresponde.
La Coordinación Asistencial como estrategia para afrontar las limitaciones de acceso que impone un sistema tan fragmentado como es el mexicano, constituye la clave para lograr la atención médica oportuna y la continuidad de los tratamientos, en tanto se logra seguir avanzando hacia nuestro horizonte: Un sistema único nacional de salud que sea el sustento del acceso universal a la salud sin diferencias injustas y evitables.
*Diputada Federal. Morena
